Análise de Fatores Contribuintes em Segurança Operacional
Objetivo: identificar causas latentes ou ativas de ocorrências que impactam a segurança operacional e quantificar a incidência dos fatores contribuição: Planejamento, Coordenação, Supervisão e Habilidade.
Procedimento (visão geral)
Coleta de Dados: Levantamento de relatórios IDSO/MDSO em período determinado.
Identificação de Fatores: Analisar relatos para evidências dos fatores.
Classificação: Marcar fatores presentes em cada ocorrência (múltiplos possíveis).
Computação: Somar ocorrências por fator e calcular percentuais.
Análise: Cruzar dados por turno, setor e equipe para identificar tendências.
Fator: Planejamento
Definição: Falhas ou deficiências no planejamento prévio da atividade, incluindo preparo inadequado de recursos, informações, procedimentos ou cronogramas operacionais.
Exemplos (DECEA)
Plano de voo incompleto ou incorreto
Setorização mal dimensionada para tráfego esperado
Escala de pessoal insuficiente para demanda
Impacto
Gera risco por falta de previsão de cenários, sobrecarga de tráfego ou recursos inadequados para operação segura.
Fator: Coordenação
Definição: Problemas na comunicação e integração entre setores, posições de controle ou órgãos ATC (Controle de Tráfego Aéreo).
Exemplos Práticos
Falta de repasse entre ACC, APP e TWR
Mensagens incompletas entre controladores
Ausência de procedimentos claros de transferência
Consequências
Pode resultar em conflito de tráfego, atrasos operacionais ou perda de separação mínima entre aeronaves.
Fator: Supervisão
Definição: Deficiências na verificação, acompanhamento ou liderança da operação, tanto em nível tático (tempo real) quanto estratégico (gestão).
Exemplos Operacionais
Supervisor não detecta sobrecarga do controlador
Falta de intervenção em situação de risco
Inexistência de checagem final de planos
Impacto Crítico
Permite que falhas individuais ou sistêmicas se perpetuem, comprometendo a segurança operacional.
Fator: Habilidade
Limitações Técnicas: Limitações de capacidade técnica ou proficiência individual do operador no uso de ferramentas, aplicação de normas e tomada de decisão.
Manifestações Comuns
Dificuldade em aplicar separações mínimas
Lentidão na execução de procedimentos
Erros de fraseologia ou leitura de instrumentos
Consequências
Pode provocar atrasos na resposta, conflitos operacionais e perda de consciência situacional.
Aplicação Estratégica no DECEA
Priorização de Treinamentos: Quando "habilidade" apresenta alta incidência, focar em programas de proficiência e capacitação técnica dos controladores.
Ajuste de Procedimentos: Frequência elevada de "planejamento" indica necessidade de revisão de escalas, planos operacionais e alocação de recursos.
Comunicação e Liderança: Predominância de "coordenação" ou "supervisão" demanda reforço nos protocolos de comunicação e práticas de liderança.
A correta análise desses fatores contribuintes é fundamental para melhoria contínua da segurança operacional, permitindo intervenções direcionadas e eficazes.
Procedimento — passo a passo
Definir período de análise e filtrar relatórios IDSO/MDSO relevantes.
Coletar metadados: horário, local, setor, fase da operação, operadores envolvidos.
Analisar texto do relato buscando evidências e marcar fatores presentes.
Registrar cada evento numa planilha ou base (colunas: id, data, fatores, setor, turno, observações).
Computar incidência (contagem e percentuais por fator).
Gerar relatórios gráficos e cruzar com variáveis (turno, setor, equipe) para identificação de tendências.
Propor ações baseadas nas conclusões: treinamento, revisão de procedimento, readequação de escala, comunicação.